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根據《昭通市醫(yī)療保障局 昭通市財政局關于做好2020年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金打包總額年終清算工作的通知》（昭醫(yī)�！�2021〕20號）要求，我縣2020年職工和居民醫(yī)保基金打包總額資金清算工作已結束，現公示如下：

一、清算標準

（一）清算數據來源

嚴格依照昭通市醫(yī)療保障局從醫(yī)保系統(tǒng)中提取的巧家縣定點醫(yī)療機構2020年1—12月發(fā)生的原始診療數據進行清算。

（二）清算政策依據

《昭通市醫(yī)療保障局 昭通市財政局關于做好2020年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金打包總額年終清算工作的通知》（昭醫(yī)保〔2021〕20號）、《巧家縣醫(yī)療保障局印發(fā)〈2020年巧家縣城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額打包分配方案〉的通知》（巧醫(yī)保通〔2020〕67號）、《昭通市醫(yī)療保障局關于落實國家組織藥品集中采購結余留用工作的補充通知》。

二、清算方法和原則

根據醫(yī)療機構超支或結余情況按下列公式清算：

年終有結余的清算公式：年終清算可分配基金=合規(guī)費用＋結余留用＋統(tǒng)籌區(qū)內中心端報銷相互抵扣后實際報銷數。

合規(guī)費用是縣域內醫(yī)療機構實際發(fā)生統(tǒng)籌費用按照文件規(guī)定計算結余率（按7%結余率計算），精神�？漆t(yī)院或精神科按政策結算，扣除超次均、超日均或床日、實地檢查和智能審核違規(guī)費用后費用。

年終超總額的清算公式：年終清算可分配基金=2020年總額指標+超總額分擔基金+統(tǒng)籌區(qū)內中心端報銷相互抵扣后實際報銷數。

清算后，應支付基金撥付不足的予以補足，已撥付超支的在2021年基金撥付中予以抵扣。

按照昭醫(yī)保〔2021〕20號要求，村衛(wèi)生室合規(guī)費用優(yōu)先支付，不參與總額超支分擔，但參與結余留用分配；有條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也可不參與超支部分分擔。

三、清算情況

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通住院統(tǒng)籌基金清算結果

1.打包資金總額：2020年市級打包到縣域內總額1252.67萬元，超支市級調劑50.11萬元、我縣上年度結余50.21萬元，合計1352.99萬元。

2.按總額分配方案提取5%風險調劑金62.6335萬元、優(yōu)先支付集采藥品結余資金3.38萬元（數據由基金管理股提供、按占比計算）后可使用分配資金1286.98萬元。

3.按照清算方法合規(guī)統(tǒng)籌費用為1383.73萬元�？h域內醫(yī)療機構實際住院統(tǒng)籌費用1370.43萬元，違規(guī)費用4.64萬元（其中：超次均、床日統(tǒng)籌費用1.98萬元，實地檢查和智能審核1.85萬元，單病種包干違規(guī)結算結余資金：0.81萬元）。

4.超支調劑情況：2020年提取5%風險調劑金后超支96.75萬元，將風險調劑金62.6335萬元全部調劑后，仍超支34.12萬元。

5.按超支分擔原則優(yōu)先�；鶎樱�鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可不參與超支分擔，超支分擔機構分別應為：縣人民醫(yī)院176100.09元、縣中醫(yī)醫(yī)院81542.47元、縣婦計中心（婦幼保健院）26.61元、巧家仁安醫(yī)院53045.2元、巧家興遠醫(yī)院27446.82元、博仁精神病醫(yī)院108.49元、巧家天安醫(yī)院185.59元。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金清算結果

打包資金總額：2020年市級打包到縣內總額27567.62萬元。其中：統(tǒng)籌費用26381.8萬元、大病保險1041.82萬元、家簽服務費為144萬元（由縣衛(wèi)健局提供家庭醫(yī)生簽約人數計算所得）；2019年統(tǒng)籌結余1092.65萬元，統(tǒng)籌總額為27618.45萬元。

縣域外就醫(yī)中心端報銷：統(tǒng)籌費用1934.63萬元、大病保險621.84萬元。

其它支出費：家簽服務費為144萬元、優(yōu)先支付集采藥品結余資金37.72萬元。

縣域內醫(yī)療機構可使用資金：扣除縣域外就醫(yī)中心端報銷和其它支出費用后，統(tǒng)籌費用為25502.01萬元、大病保險419.98萬元；按照巧醫(yī)保通〔2020〕67號提取5%統(tǒng)籌風險調劑金1275.10萬元，可使用分配資金統(tǒng)籌費用為24226.995萬元、大病保險為419.98萬元。

按照清算方法清算合規(guī)費用情況：縣域內醫(yī)療機構合規(guī)統(tǒng)籌費用23777.66萬元、大病保險832.69萬元。

結余或超支情況：基本統(tǒng)籌費用結余449.33萬元、大病保險超支412.71萬元。按照結余歸己，超支不補的清算原則，大病保險超支部分由醫(yī)療機構進行分擔，基本統(tǒng)籌結余資金根據醫(yī)保資金情況結余平衡合理留用于醫(yī)療機構。

（三）相關說明

縣醫(yī)療保障服務中心按照清算結果結合2020年各定點醫(yī)療機構醫(yī)保資金撥付情況核實后多退少補，不足的予以補足，多撥付的從2021年撥付資金中予以扣回。

 

 

                         

 

巧家縣醫(yī)療保障局

2021年7月21日